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Der Fall der Fälle: Pflegefall
Was kommt auf die Angehörigen und den Betroffenen zu??
Die Begriffe Pflegestufe, Pflegegeld, Tages- und Nachtpflege, Kurzzeitpflege, Verhinderungspflege, vollstationäre Pflege, Pflegekasse hat man alle schon mal gehört, aber was dass im Einzelnen bedeutet wissen viele nicht.
Diese Wissenslücke möchte Vital & Aktiv gerne schließen.
- Wie und wo fängt man an?
- Wer ist ein Pflegefall?
- Wann ist man ein Pflegefall?
Also erst einmal: „Mann/Frau/Kind“ werden nicht zum Pflegefall!!
Sie werden eventuell pflegebedürftig!
O. K., wann ist man Pflegebedürftig?
Erläuterungen SGB XI
Grundsätze bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit:
Als pflegebedürftig im Sinne des SGB XI gelten Antragsteller, die wegen einer
körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die
gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des
täglichen Lebens auf Dauer, voraus sichtlich für mindestens 6 Monate, in
erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Pflegebedürftigkeit liegt
auch dann vor, wenn der Hilfebedarf nur deswegen nicht mindestens
6 Monate lang gegeben ist, weil die zu erwartende Lebensdauer
kürzer ist.
Wer stellt das fest?
Der Hausarzt, der behandelnde Arzt im Krankenhaus? - Nein!
Das macht die Pflegekasse Ihrer Krankenkasse. Aber die macht das nicht selber, sondern hat hierfür den „Medizinischen Dienst der Krankenkassen“. (MDK)
Im Fall der Fälle informiert die Pflegekasse ihrer Krankenkasse den MDK. Ein Mitarbeiter/in (eine Pflegefachkraft, examinierter Krankenpfleger, examinierte Krankenschwester oder ein Arzt/Ärztin) wird zum vermeintlich Pflegebedürf tigen geschickt.
Kann man also einfach anrufen und sagen: schickt mir mal den MDK?
Im Prinzip schon. Aber besser sollte man den „Dienstweg“ einhalten.
Spielen wir mal einen „Fall“ durch:
Die vermeintlich pflegebedürftige Person (oder ein Vertreter) stellt einen Antrag bei der Pflegekasse seiner Krankenkasse. (kann auch online bei fast jeder Krankenkasse runter geladen werden.)
Gehen wir diesen Antrag (in diesem Fall ein Antrag der AOK Rheinland/Hamburg)
mal Punkt für Punkt durch.
Frage: Wieso … in diesem Fall ein Antrag der AOK?? Ganz einfach! Jede Krankenkasse hat ihre eigenen Anträge und die unterscheiden sich teilweise erheblich!
Aber jetzt zum Antrag:
| X |
Erstantrag auf Leistungen der Pflegeversicherung |
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Antrag auf Erhöhung der Pflegestufe |
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Änderung der Pflegeleistung ab: |
| Antragsdatum: |
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| Name und Vorname des Pflegebedürftigen: |
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| Geburtsdatum: |
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| Straße, Hausnummer: |
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| Versichertennummer: |
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| Postleitzahl, Wohnort: |
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| Telefon: |
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Das war noch einfach. - Aber jetzt:
Beantragte Leistung(en) (bitte ankreuzen):
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Sachleistungen |
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Geldleistungen |
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Tages- oder Nachtpflege |
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Kombinationsleistungen |
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Vollstationäre Pflege |
Name und Anschrift des Pflegedienstes/der
Tages- oder Nachtpflegeeinrichtung: |
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| Name und Anschrift des Pflegeheimes: |
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| Tag der Heimaufnahme: |
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Jetzt wird es schon schwieriger und leider finden Sie auch in den, dem Antrag der Pflegekasse beigefügten Erläuterungen, keine Informationen die den Unterschied zwischen Sach – Geld – oder Kombinationsleistungen oder der Tages- oder Nachtpflege und der vollstationären Pflege erklären.
Hier die Erläuterungen von Vital & Aktiv zu den unterschiedlichen Angeboten:
Hiermit teilen Sie der Pflegekasse mit, dass Sie die pflegebedürftige Person ausschließlich
durch Pflegekräfte/Pflegefachkräfte eines zugelassenen ambulanten Pflegedienst pflegen lassen möchten.
Erläuterungen SGB XI
Pflegekräfte/Pflegefachkräfte sind Personen, die aufgrund einer entsprechenden
Ausbildung erwerbsmäßig pflegen.
Ambulante Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste) sind selbständig wirtschaftende
Einrichtungen, die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft
Pflegebedürftige in ihrer Wohnung pflegen und hauswirtschaftlich versorgen.
In diesem Fall stehen Ihnen zurzeit für die Pflege folgende Beträge zur Verfügung:
| Pflegestufe I |
bis zu 440,00 EUR |
| Pflegestufe II |
bis zu 1.040,00 EUR |
| Pflegestufe III |
bis zu 1.510,00 EUR |
sowie in
Härtefällen |
bis zu 1.918,00 EUR |
Sie haben sich für die Sachleistungen entschieden?
Dann sollten Sie wissen, was so eine professionelle Pflege jeden Monat kostet.
Selbstverständlich sind die Kosten für eine solche Pflege gesetzlich geregelt. Im Sozialgesetzbuch (SGB) XI werden so genannte Leistungskomplexe vergeben. Für jeden Leistungskomplex sind Leistungspunkte festgelegt.
Beispiel: Leistungskomplex 1
Leistungsart: Ganzwaschung
Leistungsinhalte:
- Waschen, Duschen, Baden
- Mund-, Zahn- und Lippenpflege
- Rasieren
- Hautpflege
- Haarpflege (Kämmen, ggf. Waschen)
- Nagelpflege
- An- und Auskleiden incl. An- und Ablegen von Körperersatzstücken
- Vorbereiten/Aufräumen des Pflegebereiches
Punkte: 410
Toll, aber was kosten 410 Punkte?
Leider ist die Berechnung auch nicht so ganz einfach. Bei der AOK finden Sie in einzelnen Bundesländern (z. B. in NRW) unter „Navigatoren ambulante Pflege“ eine Telefonnummer, bei der Sie sich für Ihre Region die Preise der einzelnen Pflegedienste zuschicken lassen können.
- Wie berechnen sich die 410 Punkte?
- Wieso gibt es keine einheitlichen Preise für eine einheitliche Leistung?
- Pflegen die teureren Pflegedienste besser und die „preiswerteren“ schlechter?
Nein, dass kann man so nicht sagen. Vital & Aktiv versucht mal etwas Licht ins Dunkel zu bringen:
Jeder Pflegedienst hat entweder einzeln oder über einen Interessenverband mit der Kranken- und Pflegekasse einen Betrag je Leistungspunkt verhandelt.
Wer einem großen Interessenverband (z. B. einem kirchlichen Verband Diakonie/Caritas,
oder einem Wohlfahrtsverband AWO/DRK oder einem Interessenverband privater Pflegedienste) angehört, erzielt in der Regel auch höhere Vergütungen je Punkt. Also, die Qualität der Pflege hat mit den unterschiedlichen Preisen wenig bzw. gar nichts zu tun!
Nehmen wir ein Beispiel aus einer Region in NRW:
Der oben genannte Leistungskomplex „Ganzwaschung“ kostet
zwischen 14,67 € und 17,83 €.
(Sie erinnern sich? - Pflegestufe I - Sachleistungen monatlich bis zu 440,00 €)
Dann wollen wir mal rechnen:
30 x 14,67 € = 440,10 € Zuzahlung für Sie = 00,10 €
30 x 17,83 € = 534,90 € Zuzahlung für Sie = 94,90 €
Lassen Sie sich am Besten von mehreren Pflegediensten einen Kostenvoranschlag
für die Pflege erstellen, damit die eventuell anfallenden zusätzlichen Kosten Sie
nicht überraschen.
Jeder Pflegedienst muss sich seine erbrachte Leistung und zwar jede einzeln, vom
Pflegebedürftigen schriftlich, durch seine Unterschrift auf dem Leistungsbogen, bestätigen lassen. Diese bestätigten Leistungen stellt der Pflegedienst der Pflegekasse in Rechnung.
Denken Sie bitte daran: Kontrolle schafft Vertrauen!
Noch ein ganz wichtige Punkt! Stellt sich heraus, das der Pflegedienst nicht die volle
Summe für die Pflege „verbraucht“, erhält die pflegebedürftige Person nicht den Restbetrag ausbezahlt. Der Restbetrag „verfällt“.
Hiermit teilen Sie der Pflegekasse mit, dass Sie die pflegebedürftige Person ausschließlich von einer privaten Pflegeperson pflegen lassen möchten.
Erläuterungen SGB XI
Pflegepersonen sind Personen, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen
im Sinne des § 14 SGB XI in seiner häuslichen Umgebung pflegen. Leistungen
zur sozialen Sicherung nach § 44 SGB XI erhält eine Pflegeperson nur dann,
wenn sie eine pflegebedürftige Person wenigstens 14 Stunden wöchentlich
pflegt (vgl. § 19 SGB XI). Diese „Pflegeperson“ können Angehörige ebenso aber auch Bekannte sein. Hier
spricht der Gesetzgeber von „Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen“
(§ 37 SGB XI)
In diesem Fall stehen Ihnen zurzeit für die Pflege folgende Beträge zur Verfügung:
| Pflegestufe I |
225,00 EUR |
| Pflegestufe II |
430,00 EUR |
| Pflegestufe III |
685,00 EUR |
Sie haben sich für Geldleistungen entschieden?
Dann müssen sie nicht nachweisen, wie oft und wie lange die private Pflegeperson für die erforderliche Pflege benötigt. Sie erhalten monatlich, je nach Pflegestufe, den Betrag in voller Höhe ausgezahlt.
Da die Pflege von einer ungelernten Kraft und nicht von einer examinierten, zugelassenen Pflegefachkraft durchgeführt wird, sind Sie verpflichtet, bei Pflegestufe I und II halbjährlich, bei Pflegestufe III vierteljährlich, eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit durch eine zugelassene Pflegeeinrichtung oder durch eine von der Pflegekasse beauftragte Pflegefachkraft abzurufen.
„Die Beratung dient der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege und der regelmäßigen Hilfestellung und praktischen pflegefachlichen Unterstützung der häuslich Pflegenden.“ (§ 37 SGB XI)
Die Vergütung der Beratung zahlt die zuständige Pflegekasse.
Ganz wichtig!
Rufen Pflegebedürftige, die von einer privaten Pflegeperson gepflegt werden, die Beratung nicht ab, hat die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen das Pflegegeld angemessen zu kürzen und im Wiederholungsfall zu entziehen.
Bedeutet: Die Pflegekasse kann ihnen das Pflegegeld streichen!
Hiermit teilen Sie der Pflegekasse mit, dass Sie die pflegebedürftige Person von einer privaten Pflegeperson und einem zugelassenen, ambulanten Pflegedienst pflegen lassen möchten.
In diesem Fall stehen Ihnen zurzeit für die Pflege folgende Beträge zur Verfügung:
| Pflegestufe I |
bis zu 440,00 EUR |
| Pflegestufe II |
bis zu 1.040,00 EUR |
| Pflegestufe III |
bis zu 1.510,00 EUR |
sowie in
Härtefällen |
bis zu 1.918,00 EUR |
Kombinationsleistungen: Wie der Name schon sagt, werden bei dieser Variante Geldleistungen mit Sachleistungen kombiniert.
Rechenbeispiel Kombinationsleistungen Pflegestufe II
Die zu pflegende Person erhält an Geldleistungen 440,00 EUR, wenn sie die Pflege durch eine Privatperson durchführen lässt.
Oder sie lässt die Pflege durch einen Pflegedienst durchführen und erhält für diese Sachleistungen 1.040,00 EUR.
Werden diese 1.040,00 EUR nicht in voller Höhe der Pflegekasse vom Pflegedienst in Rechnung gestellt, verbleibt ein „Restbetrag“. Dieser Restbetrag wird der zu pflegenden Person ausbezahlt. Grundlage für die Berechnung der Auszahlung ist aber nicht der Betrag von 1.040,00 EUR sondern die 440,00 EUR Geldleistungen.
Rechenbeispiel:
Pflegedienst kommt 20-mal im Monat und berechnet für jeden Einsatz 20,00 EUR. Dann ergeben sich folgende Rechenschritte:
20 Einsätze x 17,00 EUR = 340,00 EUR
Jetzt berechnet die Pflegekasse, wie viel Prozent von 1.040,00 € das sind:
Rechenschritt: 1.040,00 EUR = 100 %
340,00 EUR = ?
___________________
340 x 100 / 1.040 = 33 %
Der Pflegedienst „verbraucht“ 33 % des Geldes der Pflegekasse.
Die zu pflegende Person hat Anspruch auf 440,00 €. Davon zieht man 33 % ab.
100 % = 440,00 EUR
33 % = ?
______________________
440 x 33 / 100 = 145,20 EUR
Nochmal rechnen: 440,00 € - 145,20 EUR = 294,80 EUR
Dieser Betrag (294,80 EUR) wird auf das Konto der zu pflegenden Person überwiesen.
Entscheiden Sie sich für die Kombinationspflege, ist sichergestellt, dass das Pflegegeld der Pflegekasse immer voll in Anspruch genommen wird. Hier verfällt kein Restbetrag.
| X |
Tages- oder Nachtpflege |
Wenn die häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt ist, kann die pflegebedürftige Person in einer Tages- oder Nachtpflegeeinrichtung betreut werden.
Erläuterungen SGB XI
Stationäre Pflegeeinrichtungen sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen,
in denen Pflegebedürftige unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten
Pflegefachkraft gepflegt werden und ganztägig (vollstationär) oder nur tagsüber
oder nur nachts (teilstationär) untergebracht und verpflegt werden können.
In diesem Fall stehen Ihnen zurzeit für die Pflege folgende Beträge zur Verfügung:
| Pflegestufe I |
bis zu 440,00 EUR |
| Pflegestufe II |
bis zu 1.040,00 EUR |
| Pflegestufe III |
bis zu 1.510,00 EUR |
sowie in
Härtefällen |
bis zu 1.918,00 EUR |
Zu den Leistungen einer Tages- oder Nachtpflege gehören Aufwendungen für die Pflege, der sozialen Betreuung und der Behandlungspflege. Für diese Aufwendungen stehen Ihnen die oben genannten Beträge zur Verfügung.
Zusätzlich fallen noch sogenannte Hotelkosten für Verpflegung an. Diese Kosten sind nicht im Pflegesatz enthalten und werden Ihnen in Rechnung gestellt.
Achtung!
Entscheidet sich die zu pflegende Person für die Tages- oder Nachtpflege, steht ihr der 1,5 fache Pflegesatz zu.
Wieso das denn?
Teilstationäre Tages- oder Nachtpflege ist neben Sachleistungen, Geldleistungen, und Kombinationsleistungen möglich. Achtung! - Neben könnte auch heißen: Zusätzlich.
Zusätzlich zur Tages- oder Nachtpflege gibt es bis zu 50 % Pflegegeld, Pflegesachleistungen oder Kombinationsleistungen.
Die Tagespflegeeinrichtungen haben, wie die Pflegedienste, unterschiedliche Pflegesätze pro Tag. Auch für die Verpflegung werden unterschiedliche Tagessätze berechnet.
Also bitte wieder vergleichen!
Wie rechnet man jetzt, was eine teilstationäre Tages- oder Nachtpflege pro Monat kostet?
Ganz einfach? - Nein! - Aber nicht unmöglich. Also rechnen wir mal:
Hat die pflegebedürftige Person die Pflegestufe II und besucht an 22 Tagen im Monat eine Tagespflegeeinrichtung die zum Beispiel 48,88 € Tagessatz für die Pflege und 10,00 € für Verpflegung berechnet, so fallen folgende Kosten an:
| 48,88 € x 22 Tage = |
1.075,36 EUR |
| 10,00 € x 22 Tage = |
220,00 EUR |
Kosten pro Monat =
|
1.295,36 EUR |
Bei Pflegestufe II erstattet die Pflegekasse 1.040,00 €. - Also müssen Sie für die Pflegeaufwendungen 255,36 EUR pro Monat zuzahlen.
Aber, Sie erinnern sich:
Entscheidet sich die zu pflegende Person für die Tages-oder Nachtpflege, steht ihr der 1,5 fache Pflegesatz zu.
Auch hier müssen wir wieder rechnen:
1.040,00 € x 1,5 = 1.560,00 € = 150 %
Die Pflegekasse erstattet also in diesem Beispiel die Gesamtsumme von 1.075,36 € an die Tagespflegeeinrichtung.
Und! Es verbleiben noch 484,64 € (bei Pflegestufe II).
Haben Sie sich für die Kombinationsleistungen entschieden, können Sie z. B. abends
für eine „kleine Grundpflege“ (290 Punkte also zwischen 10,00 € und 12,50 €) noch den Pflegedienst kommen lassen.
Berechnen wir hier den Satz 12,50 € mal 30 Tage = 375,00 €.
Verbleiben noch: 109,64 €. Werden also noch 54,82 € an die zu pflegende Person
überwiesen.
Fertig! Denkste!
Wir haben die „Verpflegungskosten“ (auch Hotelkosten genannt) vergessen.
In unserem Beispiel 220,00 € im Monat.
Muss man selber bezahlen, denn wenn die zu pflegende Person zu Hause gepflegt wird
muss sie ja auch essen und trinken. Da versuchen sie mal die Aldi und Lidl Rechnungen
bei der Pflegekasse einzureichen. Das wird ein Spaß!
So Ernst beiseite. Die Verpflegungskosten können bei Pflegebedürftigen mit einer
eingeschränkten Alltagskompetenz über die Pflegekasse abgerechnet werden.
Beispiel: der pflegebedürftige hat (Aufgrund des Gutachtens des MDK) einen Anspruch
von 100,00 € Betreuungsleistungen, kann dieser Betrag bei der Pflegekasse für die
„Hotelkosten“ eingesetzt werden. (siehe Vital &Aktiv „Betreuungsleistungen“)
Also bleiben bei unserem Beispiel 120,00 € an Kosten, die die pflegebedürftige Person
aus eigener Tasche zuzahlen muss.
Für wen ist eine Tages- oder Nachtpflege wirklich sinnvoll?
Tagespflege: Für pflegebedürftige Personen, die aufgrund körperlicher, geistiger oder seelischer Beeinträchtigungen nicht in der Lage sind, allein in ihrer Wohnung zu leben und tagsüber Unterstützung brauchen, ansonsten aber von ihren Familien oder einem Pflegedienst zu Hause gepflegt werden.
Nachtpflege: Für pflegebedürftigen Menschen mit einem gestörten Tag- Nachtrhythmus, die in der Nachtpflege betreut werden, so dass die Angehörigen den notwendigen Schlaf bekommen, um sich tagsüber wieder um die zu pflegende Person kümmern können.
x Vollstationäre Pflege
Vollstationäre Pflege findet immer dann statt, wenn die häusliche Pflege nicht
möglich ist. (z. B. keine pflegende Person, Verwahrlosung der zu pflegenden Person)
Die Erstattung der Pflegekasse erfolgt nur für eine vollstationäre Pflege, wenn
eine „Heimnotwendigkeitsbescheinigung“ von der Pflegekasse ausgestellt wird.
Die Heimnotwendigkeit wird vom MDK (Medizinischer Dienst der Pflegekassen)
festgestellt.
Erläuterungen SGB XI
Stationäre Pflegeeinrichtungen sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen,
in denen Pflegebedürftige unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten
Pflegefachkraft gepflegt werden und ganztägig (vollstationär) oder nur tagsüber
oder nur nachts (teilstationär) untergebracht und verpflegt werden können
(Quelle:Bri_Pflege_090608)
In diesem Fall stehen Ihnen zurzeit für die Pflege folgende Beträge zur Verfügung:
1.023 Euro bei Pflegestufe I
1.279 Euro bei Pflegestufe II
1.510 Euro bei Pflegestufe III
1.825 Euro bei Härtefall
Liegt keine Heimnotwendigkeitsbescheinigung vor und man entscheidet sich
trotzdem für einen vollstationären Aufenthalt, so zahlt die Pflegekasse nur die
Pflegesachleistungen:
In diesem Fall stehen Ihnen zurzeit für die Pflege folgende Beträge zur Verfügung:
440 Euro bei Pflegestufe I
1.040 Euro bei Pflegestufe II
1.510 Euro bei Pflegestufe III
Wenn die Pflege zu Hause nicht möglich ist und eine Heimnotwendigkeitsbescheinigung
vorliegt, muss man sich um einen entsprechenden Pflegeplatz in einer vollstationären
Einrichtung bemühen.
Wie findet man die „richtige“ Einrichtung für sich bzw. seinen Angehörigen?
Diese Frage zu beantworten ist nicht ganz so einfach. Ist die zu pflegende Person
religiös, liegt es nahe, dass sie eine Einrichtung wünscht, in der z. b. regelmäßig
Gottesdienste stattfinden. Zusätzlich, steht in der Regel die Nähe zum bisherigen Wohnumfeld im Vordergrund.
Sind diese beiden Punkte geklärt, reduziert sich schon die Auswahl an Einrichtungen der vollstationären Pflege.
Gut ist es immer, im Bekanntenkreis nachzufragen, ob irgendjemand mit einer Einrichtung schon durch einen Pflegefall in der Familie zu tun hatte und wie gut
oder schlecht der Eindruck war. (Bitte nicht vergessen, wenn Onkel Karl die Einrichtung nicht gefallen hat, kann Tante Erna von derselben Einrichtung begeistert sein.)
Bedeutet: Nach Möglichkeit jede in Frage kommende Einrichtung selber aufsuchen und
mit der Leistung, dem Personal und wenn möglich mit Bewohnern sprechen.
Wer übernimmt die Kosten?
Für Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen übernimmt die Pflegekasse:
- die pflegebedingten Aufwendungen
- die Aufwendungen der sozialen Betreuung
- die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege.
Kosten für Unterkunft und Verpflegung trägt der Pflegebedürftige.
Was kostet so ein Heimplatz im Monat?
Auch hier gibt es wieder keine einheitlichen Preise, sondern jede Einrichtung hat unterschiedliche Preise.
Schlüsseln wir die einzelnen Kosten für ein Heim mal auf:
Die Preise richten sich nach der Pflegestufe der zu pflegenden Person.
Zum Beispiel Einrichtungen in Hamburg
Pflegestufe Preis des Pflegeplatzes Anteil der Pflegekasse Vom Heimbewohner
in EURO in EURO zu zahlendes
Entgelt in EURO
I 64,31 € 33,63 € 30,68 €
II 83,37 € 42,04 € 41,33 €
III 102,04 € 49,64 € 52,40 €
Die Pflegeeinrichtungen berechnen den Monat immer mit 30,4 Tagen.
(365 : 12 = 30,4)
Bei Pflegestufe I kostet der Heimplatz im Monat 1.955,02 €
Der Anteil der Pflegekasse bei Pflegestufe I beträgt 1.023,00 €
Der Eigenanteil des Heimbewohners (der Pflegebedürftige)
beträgt im Monat 932,67 €
Bleiben wir bei unserem Beispiel Hamburg, so liegt die preiswerteste Einrichtung
bei Pflegestufe I bei ca. 59,00 € und die teuerste bei 84,00 € Tagessatz.
Rechnen 84,00 € minus 59,00 € = 25,00 € x 30,4 Tage = 760,00 € im Monat.
Verfügt die zu pflegende Person nicht über eine ausreichende Rente und/oder
Eigenkapital, zahlt das Sozialamt die Differenz. Gleichzeitig wird vom Sozialamt
geprüft, ob das zur Verfügung stehende Vermögen des Pflegebedürftigen oder
das Vermögen der Verwandtschaft so hoch ist, dass eine finanzielle Beteiligung erforderlich wird.
Da diese Regelungen von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich sind,
lassen Sie sich bitte von der Einrichtung Ihrer Wahl ausrechnen, wie hoch
der Eigenanteil ist, wie mit dem „Vermögen“ des Pflegebedürftigen verfahren
wird und ob in Ihrem Fall Angehörige an der Finanzierung beteiligt werden könnten.
Sie erinnern sich? Wir sind beim Antrag auf Pflegestufe bei
Beantragte Leistung(en)
q Sachleistungen q Geldleistungen q Tages- oder Nachtpflege
q Kombinationsleistungen q Vollstationäre Pflege
Name und Anschrift des Pflegedienstes/der Tages- oder Nachtpflegeeinrichtung
Name und Anschrift des Pflegeheimes
Tag der Heimaufnahme
Haben Sie sich für „Sachleistungen“ oder Kombinationsleistungen entschieden, sollten
Sie den Pflegedienst Ihres Vertrauens, bei „Tages- oder Nachtpflege“ die Pflegeeinrichtung bzw. bei „vollstationärer Pflege“ die Anschrift des Pflegeheimes und den Tag der Heimaufnahme (falls bekannt) eintragen.
Nun zur nächsten Frage:
Ich beantrage zusätzliche Betreuungsleistungen q Grundbetrag q erhöhter Betrag
Was sind zusätzliche Betreuungsleistungen? Betreuungsleistungen werden unabhängig von einer Pflegestufe den Personen gewährt, die bei der Bewältigung der alltäglichen
Aufgaben überfordert sind.
Hier spricht der Gesetzgeber von „Personen mit eingeschränkter bzw. erheblich eingeschränkter Alltagstauglichkeit“.
Die Betreuungsleistungen dienen den pflegenden Angehörigen zu Entlastung. Es wird
je nach Einstufung, eingeschränkte Alltagstauglichkeit bis zu 100 EUR oder erheblich eingeschränkter Alltagstauglichkeit bis zu 200 EUR monatlich zur Verfügung gestellt.
Um die Beträge abrufen zu können, müssen sie der Pflegekasse die Rechnung einer Tages- oder Nachtpflegeeinrichtung, einem zugelassenen Pflegedienst oder einer nach Landesrecht zugelassenen Person (Alltagsbegleiter) einreichen, die die zu pflegende
Person stundenweise „betreut“ hat. Die Beträge für Betreuungsleistungen dürfen auch nur für die Betreuung und nicht für zusätzliche Pflegezeiten oder die hauswirtschaftliche
Versorgung berechnet werden. Der Sinn dieser Leistung besteht ausschließlich in der
Entlastung der Angehörigen.
Sind Sie sich nicht sicher, lassen Sie die Spalte einfach frei. Im Rahmen der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen wird die
„Alltagstauglichkeit“ und damit der Anspruch auf Betreuungsleistungen sowieso
Festgelegt.
Nun mal weiter!
Angaben über eine gesetzliche Betreuung/Bevollmächtigung für Rechtsgeschäfte
zur pflegerischen Versorgung:
Ich habe einen gesetzlichen Betreuer q ja q nein
Die Betreuung wurde beantragt q ja q nein
Ich habe einen Bevollmächtigten q ja q nein
(Bitte eine Kopie der Betreuungsurkunde/Vollmacht beifügen)
Name/Vorname/Anschrift des gesetzlichen Betreuers/Bevollmächtigten
Dieser Antrag wurde von o. g. Betreuer/Bevollmächtigten ausgefüllt und unterschrieben
q ja q nein
Ansprechpartner für Rückfragen
Name/Vorname/Anschrift/Telefonnummer des Ansprechpartners
hier müssen Sie die Daten des Betreuers eintragen, wenn die zu pflegende Person unter Betreuung steht. Auch wenn Sie als Angehöriger als Betreuer eingesetzt sind.
Beantragung von Pflegegeld oder Kombinationsleistungen:
Anzahl der Pflegepersonen
Pflegeperson 1 Name/Vorname Geburtsdatum Telefon
Pflegeperson 1 Anschrift Anzahl wöchentlicher
Pflegestunden
Pflegeperson 2 Name/Vorname Geburtsdatum Telefon
Pflegeperson 1 Anschrift Anzahl wöchentlicher
Pflegestunden
bei Beantragung von Pflegegeld oder Kombinationsleistungen müssen Sie jetzt die
Personalien der „Pflegeperson“ eintragen. Gut ist es immer, wenn man noch eine
zweite Pflegeperson benennen kann.
So, bis jetzt wieder ganz einfach. Aber was ist mit der „Anzahl der wöchentlichen Pflegestunden“?
Sollten Sie die Pflegezeiten für sich schon notiert haben, tragen Sie die Anzahl bitte ein.
Wenn die Pflegebedürftigkeit erst jetzt beginnt (z. B. nach einem Krankenhausaufenthalt),
und Sie wissen noch nicht was auf Sie zukommt, lassen Sie das Feld einfach leer.
Und schon wird es wieder kompliziert:
Wurde von Pflegeperson 1 die Inanspruchnahme von Pflegezeit gegenüber dem Arbeitgeber angekündigt???
Nein ja für bis zu 10 Tage ab
ja für bis zu 6 Monate ab
Gemeint ist das so genannte Pflegezeitgesetz (PflegeZG).
(siehe Vital & Aktiv PflegeZG)
Jetzt kommen wir zu Seite 2 des Pflegeantrages.
(3) Hilfebedarf besteht bei:
Körperpflege - Ernährung - Mobilität - Hauswirtschaftlicher Versorgung.
Hier kreuzen Sie bitte den Hilfebedarf an, der schon durchgeführt wird bzw. den Hilfebedarf, der Ihrer Meinung nach nicht selbstständig von der zu pflegenden Person
durchgeführt werden kann.
(4) Es besteht ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung wegen:
q Demenzbedingten Fähigkeitsstörungen
q geistiger Behinderung
q psychischer Erkrankung
Trifft eine der drei aufgelisteten Störungen, Behinderungen oder Erkrankungen zu, bitte ankreuzen. Sie sind nicht sicher? Dann lasse Sie die Kästchen leer.
(5) Ich habe Anspruch auf Beihilfe da ich...
(6) die Pflegebedürftigkeit ist zurückzuführen auf …
(7) ich erhalte bereits Pflegeleistungen…
(8) in den letzten 10 Jahren vor der Antragstellung war ich wie folgt versichert:
(9) der behandelnde Arzt ist:
(10) Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht:
(hier sollten sie x ja ankreuzen, da der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK)
alle ärztlichen Befunde für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit mit einfließen lassen muss.)
(1)(1) Ebenso die Einwilligungserklärung zur Information des Arztes.
(1)(2) Bitte nur ausfüllen bei vollstationärer Pflege!!!
(1)(3) Ich bitte, das beantragte Pflegegeld zu zahlen:
(bitte die Kontoverbindung des Antragstellers angeben. Ansonsten müssen
Sie der Krankenkasse die Bankvollmacht beifügen.)
Die nachfolgenden Erklärungen (1)(4) (1)(5) bitte unterschreiben.
Nun zur letzten Seite:
Einverständniserklärung zur Offenlegung der Pflegedokumentation:
Auch das kann und sollte man unterschreiben, da es Ihnen nur recht sein kann,
wenn die Pflegedokumentation von „neutraler, fachlicher“ Seite (MDK) geprüft wird.
Wichtig!!! Antrag abschicken!!
Und was passiert jetzt?
Sie erhalten ein Anschreiben bzw. einen Anruf des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MDK) um einen Termin zu „Begutachtung“ zu vereinbaren.
Deshalb sollten Sie im Antragsformular Ihre Telefonnummer hinterlegen, da sich
der MDK dann an Sie (die pflegenden Angehörigen bzw. Bevollmächtigten) zur Terminabsprache wendet.
Erläuterungen SGB XI
Der Besuch wird rechtzeitig angekündigt oder vereinbart. Mit dieser Ankündigung
wird der Antragsteller gleichzeitig gebeten, eventuell vorhandene Berichte von betreuenden Diensten, Pflegetagebücher, ärztliche Unterlagen, derzeitige
Medikamente sowie Gutachten und Bescheide anderer Sozialleistungsträger – so weit sie für die Begutachtung erforderlich sind, bereitzulegen. Die Pflegeperson sollte beim Hausbesuch zugegen sein.
Pflegegutachten:
Zum vereinbarten Termin kommt der Gutachter(in) des MDK und erstellt ein
„Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI“
Und bei dieser „Begutachtung“ wird festgestellt, ob eine erhebliche Pflegebedürftigkeit oder eine Schwerpflegebedürftigkeit oder eine Schwerstpflegebedürftigkeit vorliegt.
Und schon lernen wir wieder dazu. Bisher war immer die Rede von pflegebedürftig
gleich Pflegestufe und jetzt ist das nicht mehr so?
Also pflegebedürftig ist nicht gleich pflegebedürftig.
Was bitte ist der Unterschied?
Welche nachvollziehbaren Voraussetzungen müssen zum Erreichen der Pflegestufe vorliegen?
Es wäre zu aufwendig, hier alle Richtlinien, die zur entsprechenden Einstufung führen
Zu erläutern. (Wer Interesse hat, findet die Richtlinien auf 199 Seiten im Internet unter: Bri Pflege 090608.
Der Tag ist gekommen, der MDK ist zur Begutachtung da.
Wie läuft so eine Begutachtung ab?
Die Vorgehensweise des/der Gutachters/in ist festgelegt in den
„Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit
nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches“.
Dann mal los.
Es wird vom Gutachter im Rahmen der Begutachtung festgestellt wie hoch der
Zeitaufwand der Grundpflege im wöchentlichen Tagesdurchschnitt ist.
Folgende Mindestzeiten für die Grundpflege müssen erreicht werden:
Pflegestufe Grundpflege
I mehr als 45 Minuten
II 120 Minuten
III 240 Minuten
Woher weiß der Gutachter, wie lange das Duschen oder das Anziehen bei
meinem Angehörigen dauert? Schätz er dass je nach Person oder ist
eine feste Zeitvorgabe für alle Pflegebedürftigen vorgegeben?
Nein! Es gibt so genannte:
“Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung für die in § 14 SGB XI genannten Verrichtungen der Grundpflege”.
Achtung „Orientierungswerte“ bedeutet, dass hier ein gewisser Spielraum ist.
Nach oben und nach unten.
Hier ein paar Beispiele der „Orientierungswerte“:
• Ganzkörperwäsche: 20 bis 25 Min.
• Waschen Oberkörper: 8 bis 10 Min.
• Waschen Unterkörper: 12 bis 15 Min.
• Waschen Hände/Gesicht: 1 bis 2 Min.
• Duschen: 15 bis 20 Min.
• Baden: 20 bis 25 Min
• Zahnpflege: 5 Min.
Jetzt muss der Gutachter/in ermitteln, welchen Hilfebedarf der Antragsteller hat.
Benötigt er Hilfe beim duschen, kann aber morgens und abends die sog. Teilwäsche
selbstständig durchführen?
Wie ermittelt der Gutachter/in den individuellen Hilfebedarf?
Der Gutachter ermittelt für sein Gutachten alle Umstände, die eine Hilfestellung
bei der Pflege erforderlich machen können. Um den, für den individuellen
Pflegefall erforderlichen Hilfebedarf gerecht zu ermitteln, wurden die o. g.
Richtlinien erarbeitet und im Gesetz festgelegt.
Der Gutachter/in sichtet alle Unterlagen (Arztberichte, Krankenhausaufenthalte, Rehabilitationsmaßnahmen etc.) für die Vorbereitung des Hausbesuches.
Dann macht sie/er sich ein Bild, oder besser, (laut Richtlinien …:
5.2.1 Pflegebedürftigkeit
Die gutachterliche Entscheidung, ob aufgrund von Krankheit oder Behinderung
Pflegebedürftigkeit vorliegt, gründet sich auf
• die Feststellung des Hilfebedarfs bei den definierten Verrichtungen,
• die Zuordnung dieser Verrichtungen im Tagesablauf,
• die Häufigkeit der hierzu erforderlichen Hilfeleistungen,
• den jeweiligen Zeitaufwand für diese Hilfeleistungen,
• die zeitliche Gewichtung der Maßnahmen der Grundpflege sowie der
hauswirtschaftliche Versorgung,
• die Dauer des voraussichtlichen Hilfebedarfs über mindestens 6 Monate.
Schauen wir uns dieses
„Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI“
doch mal an.
(Sie erinnern sich? Wir haben den Erstantrag auf Einstufung in eine Pflegestufe
ausgefüllt und uns für Kombinationsleistungen entschieden.)
Als erstes werden allgemeine Daten des Versicherten aufgenommen.
Jetzt wird es interessant!
1. Derzeitige Versorgungs- und Betreuungssituation nach Angaben von:
Befragt werden der Antragsteller und die Pflegeperson/Pflegedienst
1.1 Ärztliche/medikamentöse Versorgung
Arztbesuche: keine
Hausbesuche
Wie oft gehen Sie zum Arzt (Hausarzt/Facharzt)?
Macht ihr Arzt Hausbesuche?
Medikamente
Selbstständige Einnahme
Hilfestellung erforderlich
1.2 Verordnete Heilmittel keine
Physikalische Therapie Ergotherapie Stimm-, Sprech- Sprachtherapie
Podologische Therapie
1.3 Hilfsmittel/Nutzung
Welche Hilfsmittel (Rollator, Gehstock, Windel etc.) stehen ihnen zur Verfügung und welche werden genutzt? Kann das eine oder andere Hilfsmittel bei richtiger Anwendung die Pflege erleichtern? Ist eine Schulung im Umgang mit diesem Hilfsmittel sinnvoll?
1.4 Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung
Hier wird erfragt, wie oft und zu welchem Zeitpunkt (z. B. auch Nachts) Pflege-
oder Betreuungsleistungen nach Angaben der an der Pflege Beteiligten
(der Antragsteller, der Betreuer, die Pflegeperson, die Pflegekraft) anfallen).
Versicherte(r) allein lebend q ja q nein
2 Pflegerelevante Vorgeschichte und Befunde
2.1 Pflegerelevante Aspekte der ambulanten Wohnsituation
Lage der Wohnung, Anzahl der Treppenstufen, Anzahl der Räume etc.
2.2 Fremdbefunde
Dazu gehören alle Arzt- und Krankenhausberichte und andere
vorliegende Befunde, die mit dem Gesundheitszustand und/oder
der Behinderung im Zusammenhang stehen.
2.3 Pflegerelevante Vorgeschichte (Anamnese)
Hier schreibt der Gutachter/in den Beginn und den Verlauf der
Erkrankung und/oder der Behinderung auf, die den Hilfebedarf
verursacht haben.
Leistungen der medizinischen Rehabilitation im letzten Jahr vor der Begutachtung
Unter diesem Punkt wird vermerkt, ob und wenn ja welche Rehabilitationsmaßnahmen beim Antragsteller stattgefunden haben.
3 Gutachterlicher Befund
3.1 Allgemeinzustand/Befund (Ernährungs, Kräfte- und Pflegezustand)
Hier soll sich der Gutachter/in durch einfache Untersuchungen ein
Bild vom Pflegezustand des Antragstellers machen.
3.2 Beschreibung von Schädigungen/Beeinträchtigungen der Aktivitäten/Ressourcen
in Bezug auf Stütz und Bewegungsapparat, innere Organe, Sinnesorgane,
Nervensystem und Psyche
Hier soll der Gutachter/in feststellen, welche Einschränkungen einen Hilfebedarf
erforderlich machen und was der Antragsteller noch selber durchführen kann.
3.3 Pflegebegründende Diagnose(n)
Hier sollen ein oder zwei Diagnosen aufgeführt werden, die zur Pflegebedürftigkeit geführt haben.
3.4 Screening (Durchsieben/Durchleuchten) und Assessment (einschätzen/beurteilen)zur Feststellung von Personen mit erheblich eigeschränkter Alltagskompetenz
Eingeschränkte Alltagskompetenz wurde bereits festgestellt q nein q ja, als q erhebliche Einschränkung q Einschränkung in erhöhtem Maße
Besteht die Empfehlung der Zuordnung zur erheblichen oder in erhöhtem Maße
eingeschränkten Alltagskompetenz unverändert weiter? q ja q nein
Liegt eine demenzbedingte Fähigkeitsstörung, geistige Behinderung
oder psychische Erkrankung vor? q ja q nein
unauffällig auffällig
Orientierung
Antrieb/Beschäftigung
Stimmung
Gedächtnis
Tag-/Nachtrhythmus
Wahrnehmung und Denken
Kommunikation/Sprache
Situatives Anpassen
Soziale Bereiche des Lebens wahrnehmen
Resultiert aus mindestens einer der in der Tabelle festgestellten
Auffälligkeiten regelmäßig und auf Dauer ein Beaufsichtigungs-
und Betreuungsbedarf? q ja q nein
Assessment
Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer
erheblich ist, sind folgende Schädigungen und Beeinträchtigungen der
Aktivitäten maßgebend:
ja nein
1. Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz) q q
2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen q q
3. Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder
potenziell gefährdender Substanzen q q
4. Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der
Situation q q
5. Im situativen Kontext inadäquates Verhalten q q
6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen
Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen. q q
7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen
Oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten
Depression oder Angststörung q q
8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigung des
Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen
bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben q q
9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus q q
10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu
strukturieren. q q
11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in
Alltagssituationen q q
12. Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten q q
13. Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit,
Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer
Therapieresistenten Depression q q
Ergebnis:
Die Alltagskompetenz des Antragstellers im sinne § 45 a SGB XI ist
q nicht eingeschränkt q erheblich eingeschränkt
q in erhöhtem Maße eingeschränkt
Jetzt kommt ein sehr wichtiger Punkt! In den nachfolgenden Tabellen trägt
der Gutachter/in den Zeitaufwand je „Verrichtung“ ein, bei dem der
Antragsteller seiner Meinung nach Hilfebedarf hat.
Die Summe aus allen nachfolgenden Tabellen ergibt dann den Zeitaufwand
pro Tag, in Minuten, der darüber entscheidet, ob die Voraussetzungen
für die Einstufung in eine Pflegestufe erreicht werden.
4. Pflegebedürftigkeit
4.1 Körperpflege
Hilfebedarf bei(m) Nein Form der Häufigkeit Zeitaufwand
Hilfe Tag Woche pro Tag/Min
Waschen
Ganzköperwäsche(GK) U TÜ VÜ B A
Teilwäsche Oberkörper (OK) U TÜ VÜ B A
Teilwäsche Unterköper (UK) U TÜ VÜ B A
Teilwäsche Hände/Gesicht (HG) U TÜ VÜ B A
Duschen U TÜ VÜ B A
Baden U TÜ VÜ B A
Zahnpflege U TÜ VÜ B A
Kämmen U TÜ VÜ B A
Rasieren U TÜ VÜ B A
Darm- und Blasenentleerung U TÜ VÜ B A
Wasserlassen U TÜ VÜ B A
Stuhlgang U TÜ VÜ B A
Richten der Bekleidung U TÜ VÜ B A
IKP-Wechsel nach Wasserlassen U TÜ VÜ B A
IKP-Wechsel nach Stuhlgang U TÜ VÜ B A
Wechseln kleiner Vorlagen U TÜ VÜ B A
Wechseln/Entleeren Urinbeutel U TÜ VÜ B A
Wechseln/Entleeren Stomabeutel U TÜ VÜ B A
Summe Zeitbedarf Köperpflege
Legende: U = Unterstützung TÜ = teilweise Übernahme
VÜ = vollständige Übernahme B = Beaufsichtigung A = Anleitung
IKP = Inkontinenzprodukte
Zu jeder Verrichtung wird angekreuzt, welche Form der Hilfe erforderlich ist.
Die unterschiedlichen Hilfeformen bestimmen auch den Zeitaufwand.
Also: Hilfe beim Duschen ist nicht immer gleich, sondern sie hat sich an die noch
vorhandenen Fähigkeiten des Antragstellers zu orientieren.
Ein Beispiel: eine pflegebedürftige Person, die dement ist, kann sich noch
selber waschen, da die Körperfunktionen nicht unbedingt eingeschränkt sind.
Nur kann es sein, dass sie vergisst, sich regelmäßig zu waschen! Also benötigt
diese Person die Hilfeform „Anleitung“. Die Anleitung kann erheblich mehr
Zeit in Anspruch nehmen, als eine Vollständige Übernahme (VÜ),
bei der die pflegebedürftige Person von der Pflegeperson gewaschen wird.
So nun zur nächsten Tabelle:
4.2 Ernährung
Hilfebedarf bei Nein Form der Hilfe Häufigkeit pro Zeitaufwand
Tag Woche pro Tag/Min
Mundgerechte Zubereitung U TU VÜ B A
der Nahrung
Aufnahme der Nahrung
Oral
Über Ernährungssonde
Summe Zeitbedarf Ernährung
Legende: U = Unterstützung TÜ = teilweise Übernahme
VÜ = vollständige Übernahme B = Beaufsichtigung A = Anleitung
IKP = Inkontinenzprodukte
4.3 Mobilität
Hilfebedarf bei Nein Form der Hilfe Häufigkeit pro Zeitaufwand
Tag Woche pro Tag/Min
Aufstehen/Zu-Bett-Gehen U TU VÜ B A
Umlagern U TU VÜ B A
An- und Auskleiden
Ankleiden gesamt U TU VÜ B A
Ankleiden Ober-/Unterkörper U TU VÜ B A
Entkleiden gesamt U TU VÜ B A
Entkleiden Ober-/Unterkörper U TU VÜ B A
Gehen U TU VÜ B A
Stehen (Transfer) U TU VÜ B A
Treppensteigen U TU VÜ B A
Verlassen/Wiederaufsuchen der
Wohnung/Pflegeeinrichtung U TU VÜ B A
Summe Zeitaufwand Mobilität
Legende: U = Unterstützung TÜ = teilweise Übernahme
VÜ = vollständige Übernahme B = Beaufsichtigung A = Anleitung
IKP = Inkontinenzprodukte
Jetzt kommt noch die Frage nach:
Pflege erschwerenden oder erleichternden Faktoren
Was ist das denn schon wieder?
Das ist ausnahmsweise mal recht einfach! Ist die zu pflegende Person
Sehr übergewichtig, kann das die Pflege erschweren und muss
bei den entsprechenden Verrichtungen zeitlich mit berücksichtigt werden.
Dann kommt die Frage nach dem nächtlichen Grundpflegebedarf:
Muss nachts eine Grundpflege durchgeführt werden (z. B. nach dem Wasser-
Lassen oder dem Stuhlgang) und das regelmäßig, liegt ein nächtlicher Grund-
pflegebedarf vor. Dieser muss selbstverständlich auch bei den Pflegezeiten
berücksichtigt werden.
Medizinische Behandlungspflege (das gilt nur bei vollstationärer Pflege der Pflege-
stufe III.
Nun zur hauswirtschaftlichen Versorgung:
4.4
Hilfebedarf bei Nein Form der Hilfe Häufigkeit pro Zeitaufwand
Tag Woche pro Tag/Min
Einkaufen U TU VÜ B A
Kochen U TU VÜ B A
Reinigen der Wohnung U TU VÜ B A
Spülen U TU VÜ B A
Wechseln/Waschen der
Bekleidung U TU VÜ B A
Beheizen der Wohnung U TU VÜ B A
Zeitaufwand in Std. pro Woche
Zeitaufwand Grundpflege qq Stunden qq Minuten pro Tag
Zeitaufwand Hauswirtschaft (im Wochendurchschnitt qq Stunden qq Minuten pro Tag
5. Ergebnis
5.1 Stimmt der unter 1.4 von Pflegepersonen angegebene Pflegeaufwand mit dem
gutachterlich festgestellten Hilfebedarf überein?
Gesamtaufwand aus Punkt 4.1 bis 4.4 qq Stunden qq Minuten pro Woche
q ja q nein
Liegt Pflegebedürftigkeit vor, ist die Einstufung entsprechend der nachfolgenden
Kriterien vorzunehmen.
Eine Begründung zu den einzelnen Pflegestufen ist abzugeben.
Pflegebedürftige Personen sind einer der folgenden drei Pflegestufen zuzuordnen:
1. Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen,
die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens
zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal
täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei
der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
2. Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen,
die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal
täglich zu verschieden en Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich
mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
3. Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen,
die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um
die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche
Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Das Gutachten ist fertig, Sie erhalten den Bescheid von Ihrer Pflegekasse.
Da gibt es jetzt zwei Möglichkeiten:
Sie werden eingestuft in eine Pflegestufe oder der Befund sagt aus, das keiner der
Oben genannten Kriterien beim Antragsteller vorliegen und somit keine Pflegestufe
erreicht wurde.
Liegt bei Ihnen die zweite Möglichkeit vor, haben Sie jetzt haben Sie ein Problem.
Was kann man tun? Wenn Sie der Meinung sind, dass die zu pflegende
Person mit dem vom Gutachter festgestellten Hilfebedarf nicht ausreichend
pflegerisch zu versorgen ist, können Sie innerhalb von vier Wochen nach Eingang des Ablehnungsbescheides Widerspruch einlegen.
Dazu reicht erst einmal, der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen, dass Sie dem
Gutachten widersprechen. So zum Beispiel:
An die Pflegekasse
der Krankenkasse xy
Datum
Ihr Bescheid vom …………………………
KV-Nummer: ………………………………………………….
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit lege ich Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse vom …………………
(Datum des Ablehnungsbescheides) zu meinem Antrag auf Einstufung in die
Pflegeversicherung ein. Meiner Meinung nach wird die Einstufung/Ablehnung dem
Bedarf an pflegerischer Versorgung nicht gerecht. Die Begründung mit Bezug auf
das Pflegegutachten folgt.
Mit freundlichen Grüßen
Die Pflegekasse wird Ihnen den Eingang des Widerspruches bestätigen und Sie
auffordern, den Widerspruch zu begründen.
Selbstverständlich kann man eine Begründung selber formulieren, es hat sich aber
gezeigt, dass das meistens nicht ausreicht. Wenn Sie Pech haben, wird Ihr Widerspruch
per Aktenlage bearbeitet und die zweite Ablehnung erfolgt.
Jetzt können Sie nur noch beim Sozialgericht Klage einreichen. Aber auch der
Richter erwartet eine pflegefachlich fundierte Begründung des Widerspruches.
Wenden Sie sich daher bitte an eine Fachkraft, die Ihnen eine Widerspruchsbegründung
formuliert, die auch Aussicht auf Erfolg hat.
Oder wenden Sie sich an Vital & Aktiv. Unsere Pflegefachkräfte haben bisher alle,
durch ihre pflegfachliche Beratung fundierten Widersprüche, zum Erfolg führen können.
Wir prüfen erst das Gutachten des MDK und entscheiden dann, gemeinsam mit Ihnen,
ob ein Widerspruch Aussicht auf Erfolg hat.
Sprechen Sie uns an. Wir führen Sie gerne durch die „unbekannten Gewässer“ im Gesundheitswesen.
Ihr Team von
Vital & Aktiv
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